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上高县医保局2021年度部门整体支出绩效评价报告

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为加强财政支出管理,强化支出责任,进一步规范财政资金管理,切实提高财政资金使用效率,根据《宜春市财政局关于印发<推进全市预算绩效管理提质增效工作方案>的通知》(财绩[2022]6号)和《中共上高县委上高县人民政府印发<关于全面实施预算绩效管理的实施意见>的通知》(上高字〔201947号)规定,依据《上高县财政局关于开展2021年度财政支出重点绩效评价工作的通知》(上高财绩[2022]5号)要求,受宜春上高县财政局委托,中审亚太会计师事务所(特殊普通合伙)江西分所2022125日至16日对上高县医保局2021年度部门整体支出实施财政重点绩效进行了评价,现将绩效评价情况及结果报告如下:

一、部门概况

(一)评价概况

上高县医保局贯彻落实党中央、省委、市委、县委关于医疗保障工作的方针政策和决策部署,在履行职责过程中坚 持和加强党对全县医疗保障工作的集中统一领导。县医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接,建立沟通协商机制,协 同推进改革,提 高医疗资源使用效率和医疗保障水平。通过2021年度部门整体绩效评价,总体分值分90.3分,评价等级为”。

(二)主要职能与职工人数。

1、主要职责

    上高县医疗保障局是上高县主管城镇职工和城乡居民基本医疗保险工作的政府组成部门,主要职责是:

(1)贯彻执行市医疗保障制度法规、政策、规划和标准, 组织起草我县医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准,制定部门规章并组织实施。

(2)组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法,建立健全医疗保障基金安全防控机制,推 进医疗保障基金支付方式改革。

(3)组织制定医疗保障筹资和待遇政策,完善动态调整和区域调剂平衡机制,统筹城乡医疗保障待遇标准,建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。

(4)组织制定城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保 目录和支付标准,建立动态调整机制,制定医保目录准入谈判规则并组织实施。

(5)组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策,建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制,推 动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制,建立价格信息监测和信息发布制度。

(6)制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,指导药品、医用耗材招标采购平台建设。

(7)制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施,建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

(8)负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保 障关系转移接续制度。开展医疗保障领域国际合作交流。

(9)职能转变。县医疗保障局应完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系,不断提高医疗保障水平,确 保医保资金合理使用、安全可控,推进医疗、医保、医药“ 三医联动 ”改革,更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担

2、机构设置及人员情况

上高县医疗保障局共有预算单位1个,编制人数24人。其中:公务员5人,全额补助事业编制19人;实有人数29人,其中:在职人数23人,退休人员6人。

(三)2021年度部门履职总体目标、工作任务

2021年履职总目标完成城乡居民基本医疗保险工作。根据该局年初工作计划和重点目标,积极履行责任,强化内部管理,按照县委县政府和宜春市医疗保障局要求,进一步强化基金管理、推动医保改革发展、抓规范优服务。

2021年工作任务强化基金管理推动医保改革发展抓规范优服务。通过开展城镇职工、城乡居民基本医疗保险制度对参保缴费、待遇享受、异地就医报销、经办业务流程等为重点宣传内容的政策宣传,在全县营造“了解医保、关心医保、走进医保”的良好氛围,为2021年城镇职工、城乡居民基本医疗保险全覆盖打下了坚实的基础。(四)2021年度整体支出绩效目标

2021年基本遵守各项财经纪律,加强财务管理工作,制定了相关规章制度,加强和细化了预算编制,严格按照预算执行,确保财务收支平衡,保障工作正常开展。

一是做好基本医疗保险参保工作,基本医疗保险总体运行平稳。截止2021年12月25日,城镇职工基本医疗保险:基金收入14811万元,基金支出10244万元,基金当年结余4567万元,累计结余31874万元(不含统收统支数据)。城乡居民基本医疗保险:基金收入28606万元,基金支出25085万元,基金当年结余3521万元,累计结余10770万元(不含统收统支数据)。城乡居民参保人数312694人,参保率98.96%;行政事业单位参保575家,城镇职工参保人数45454人。

二是完善健康扶贫政策,医保扶贫得到深入推进。医保扶贫政策有效落实,切实做到建档立卡贫困户住院个人自负比例在10%左右的适度要求。严格落实“基本医疗保险、大病保险、医疗救助”三道保障线全覆盖,全面落实贫困人口医保待遇,杜绝贫困户看病跑腿、垫资的现象,开通了包括村卫生室在内的285家定点医疗机构即时结算服务。支持定点医疗机构根据患者实际情况合理增加单次处方用药量,对门诊特殊慢性病贫困患者实施“长处方”报销政策,对贫困户不设起付线,门诊医疗费用报销比例一级及以下医疗机构为70%。建档立卡贫困户在市局核准的29种门诊慢性病病种的基础上,另外新增3种慢性病纳入医保报销。

三是加强两定机构管理,基金监管力度不断加大。我县共有定点医药机构共341家,其中包括药店50家,医疗机构291家。为加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,截止12月25日,我局共检查医药机构341家,检查率达100%,处理308家,处理率达90%,全年主动曝光典型案例79例,要情案例5例,共追回医保基金491.07万元(其中包括开展定点医疗机构专项治理“回头看”,全县36家定点机构共核减医保基金4.9万元;对全县两定机构开展了“医保基金存量问题清零行动”,追回医保基金9.33万,并督促两定机构将所有问题整改到位;开展了定点医疗机构医保基金审计反馈问题依单自查自纠工作,发现并追回违规金额4.72万元;迎接了省、市飞行检查以及自己全覆盖检查,追回医保基金472.12万元)。在“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传月,深入开展医保普法、守法、执法教育活动,学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》,强化定点医药机构和参保人员法制意识;圆满完成了准备、对接和问题整改工作,严格按照上级检查结果对违规定点医药机构进行处理;组织了2021年下半年上高县医药机构申请医保定点评估工作,新增4家医药机构纳入医保定点管理。

四是优化医保经办服务,待遇保障水平持续完善。规范经办服务管理流程,改善服务质量,推进实施医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”;配合全省新医保系统上线,推进“医保15项贯标”工作,10月起邀请工程师到乡镇卫生院指导贯标并提供技术支持,做到医保新老数据无缝对接,确保群众看病结算不影响,待遇享受无差错;持续做好投诉咨询受理和服务,耐心细致做好政策解释,1-12月受理12345政府热线工单100件,提高群众对于医保服务的满意率;做好新冠肺炎疫情联防联控工作,全面发挥医疗保障制度作用,2月按参保人数40%上解新冠疫苗预算专项资金,参保人数356885人,共计金额25695720元;将基本药物纳入医保管理,执行新版《国家药品目录》,完成集中带量采购药品工作,合理管控药品价格。

(五)2021年度部门预算安排及执行情况

1.预算完成情况

一本部门2021年度财政拨款本年支出年初预算数为458.62万元,决算数为1360.79万元,完成年初预算的296%。其中:项目支出年初预算数为199.4万元,决算数为1075.78万元,完成年初预算的539%,主要原因是:城乡医疗救助未列入年初预算。

2.“三公”经费支出情况

县医保局2021年度一般公共预算财政拨款“三公”经费支出年初预算数为18万元,其中:公务接待费18万元。“三公”经费支出决算数为16.42万元,其中:公务接待费决算数16.42万元。“三公”经费控制率为91.22%。

二、绩效评价开展情况

(一)绩效评价原则、评价指标体系、评价方法

1.绩效评价原则

本次部门整体支出绩效评价主要遵循以下基本原则:

1)规范性原则。严格执行规定的程序,按照科学可行的要求,采用定量与定性分析相结合的方法。

2)客观性原则。符合真实、客观、公正的要求,在部门整体支出评估中尊重客观规律,深入调查研究,不带主观随意性,讲求科学性。

3)系统性原则。针对具体支出及其产出绩效进行评价,评价结果应当清晰反映支出和产出绩效之间的紧密对应关系。

2.评价指标体系

在《部门整体支出绩效评价共性指标体系框架(参考》(赣财绩〔2021〕4号)的指标框架下,根据县发改委的实际情况,设定了本次部门整体支出绩效评价指标体系。评价指标包括决策指标、管理指标、产出指标及效益指标4个一级指标,一级指标下设部门规划计划、绩效目标、资金配置、资金管理、预算管理、政府采购管理、资产管理等13个二级指标,二级指标又细分为预算编制科学性、绩效目标合理性、资金使用合规性、资产管理规范性等24个三级指标。具体详见附件1。

3.评价方法

本次部门整体支出绩效评价主要采用以下评价方法:

1)政策研究。通过学习和研究国家、江西省及宜春市相关部门工作要点,获得部门概况、部门绩效目标和预算收支信息,据以评价部门目标和部门管理。

2)统计分析。通过统计、收集部门产出和部门效果的实际数据,与目标值、经验值、历史数值和计划数值等进行比较,算出部门产出和部门效果指标值。

3)社会调查。通过访谈,了解部门职责履行情况和预期目标的实现情况;通过抽样问卷调查,获取单位对发改委工作满意度。通过合规性检查,获取部门预算资金的规范使用情况。

(二)绩效评价工作过程

本次绩效评价工作由财政局委托中审亚太会计师事务所(特殊普通合伙)实施。具体的实施过程如下:

1.前期准备阶段

①根据被评价部门行业性质及特点,确定评价小组成员名单;②开展部门调研,了解部门情况,就部门工作的相关情况与财务、业务人员进行了沟通与交流,取得被评价部门相关材料;③对相关文件和资料进行整理、分析、研读和梳理基础上起草了评价工作方案;④征求委托方及被评价部门意见,确定评价方案。

2.实施阶段

①按照评价指标和调查问卷需要,收集数据和资料用以支撑评价;②核实数据,分析资料,计算评价结果;③征求相关方意见,确认数据真实性和准确性。

3.报告撰写阶段

依据收集的基础评价资料、访谈情况和社会调查满意度情况,进一步细化、完善评价指标体系,对2021年度部门整体支出情况进行评价打分,形成初步评价结果,并草拟初稿,提交财政局。

三、评价总体结论

2021年上高县医疗保障局紧紧围绕县委、县政府确定的中心工作和省市医疗保障工作相关安排部署,坚持以人民群众健康为中心的发展思想,按照“保基本、可持续、解民忧、推改革”的总体要求,以“打击欺诈骗保”专项活动为抓手,认真落实各项医保待遇政策,不断提升经办服务水平,全力做好脱贫攻坚工作,医保工作扎实有序开展。不足的方面:1.对医疗机构的违规行为处罚执行比较困难。2.稽查队伍较为薄弱。3. 村级门诊统筹开展不平衡。

部门整体支出绩效评价总体得分为90.30分,评价等级为“”。各指标得分情况如下:

一级指标

二级指标

权重值

评价分

指标得分率

决策指标(15分)

部门规划计划

5

5

100%

绩效目标

5

4.2

84%

资金配置

5

5

100%

管理指标(35分)

资金管理

8

6.5

81.25%

预算管理

8

7.0

87.5%

政府采购管理

5

5

100%

资产管理

8

7.0

87.5%

组织实施

6

5

83.33%

产生指标(40分)

产出数量

7

6

85.7%

产出质量

7

7

100%

产出时效

7

7

100%

产出成本

19

16

84.2%

效益指标(10分)

效果

10

9.6

96%

总计

100

90.3

90.3%

二、部门整体支出绩效实现情况

(一)决策指标得分情况(15分)

1.部门规划计划(5分)

1制定医保局系统中长期规划;依据县委县政府的总体规划,将任务落实到医保局中长期规划;中长期规划对医保局总体目标、规划实施内容及时间安排有明确规定分值2.5分。得2.5分。

2)制定明确的医保局年度工作计划;医保局年度工作计划包含明确的总体目标、计划实施内容、责任主体相关内容;医保局年度工作计划针对医保局全部职能的履行进行了计划安排,分值2.5分。得2.5分。

此项规划计划指标得5.0

2.绩效目标(5分)

所设定的绩效目标依据充分,符合客观实际,用以反映和考核绩效目标与部门履职的相符情况,绩效指标明确性,贯彻落实党和政府关于医保局工作的方针、政策和法规,按照“保基本、可持续、解民忧、推改革”的总体要求,以“打击欺诈骗保”专项活动为抓手,认真落实各项医保待遇政策,不断提升经办服务水平,全力做好脱贫攻坚工作,医保工作扎实有序开展。

但存在对于绩效评价的认识不够深入,把预算绩效简单等同于工作目标、工作考核和业务管理;在绩效考评指标的设计上,部分特色指标缺乏数据支持和可行的分析测评,绩效指标体系有待完善。对于绩效评价的认识不够深入,把预算绩效简单等同于工作目标、工作考核和业务管理,扣0.8分此项指标得4.2分。

3.资金配置(5分)

资金配置方面的预算编制经过科学论证、有明确标准,资金额度与年度目标是否相适应,用以反映和考核部门预算编制的科学性合理性情况;预算资金分配有测算依据,用以反映和考核预算资金分配的科学性、合理性情况。此项指标得5分。

上述决策指标得分14.2分。

(二)管理指标得分情况(35分)

1.资金管理(分值8分)

1)支出预算执行分值4分。支出预算执行率包括支出预算完成数;支出预算下达数。执行预算管理法规。缺少控制公务接待费用的登记管理制度,0.5分。得3.5分。

(2)资金使用合规性分值4分。符合国家财经法规和财务管理制度规定以及有关专项资金管理办法的规定;有资金拨付的完整审批程序和手续;重大开支经过评估论证:符合医保局预算批复的用途。   

县医保局代垫单位职工2019年10月至2020年12月个人承担的养老保险、住房公积金66784.76元2021年1月在“单位管理费用”中列支2019年绩效奖396,118元,扣除单位上高县医保局代垫住房公积金等4902元;扣除单位上高县医保局代垫住房公积金等6572.84元。1分。得3分。

此项资金管理指标得6.5

2.预算管理(分值8分)

1)预决算信息公开性,分值4分,得分4分。

2)预算绩效、财务核算管理制度健全性,分值4分。缺少医保局内部稽核制度缺少会计监督制度,内部控制制度执行有差距扣分1.0分。得分3.0分。

此项指标得7.0分。

3.政府采购管理(分值5分)

根据公开的2021年度预算报表,政府采购预算数175.26万元,实际采购金额172.29万元,此项指标得分5分。

4.资产管理(分值8

1)固定资产利用率,分值4分。得分4分。

2)资产管理规范性,分值4分。

① 2021年1月支付食堂买菜48,938元;缺少月末、年末米油、调味品、早点、蔬菜等盘点数据及金额;缺少米油、调味品、早点、蔬菜成本核算。未建立食堂食材每月盘点制度,未实施定期盘点未进行倒扎当前实际营业成本,造成每月米油、调味品、早点、蔬菜实际成本与财务成本不相符。

上述1分。得分3.0分。 此项资产管理指标得7.0分。

5.组织实施(分值6分)

上高县医保局2021年家庭医生签约服务指标缺失。根据《宜春市推进家庭医生签约服务实施方案的通知》(宜医改办发[2017]2号)文件要求,医保局应对家庭医生签约服务根据《江西省推进家庭医生签约服务实施意见的通知 》(赣医改办发[2017]1号)政策要求,家庭医生签约的工作目标为优先以老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者等重点人群为签约对象。1分。此项组织实施指标得5分。

上述部门管理指标得分30.5分。

(三)产出指标得分情况(分值40分)

1.产出数量(分值7分)

上高县医保局“参保人数达到全国完成率最高值”,但根据提供的佐证材料,2021年城乡居民参保人数312,694人,参保率98.96%;未全部覆盖,扣1分,此项指标得6分。

2.产出质量(分值7分)

基金收入28606万元,基金支出25085万元,基金当年结余3521万元,累计结余10770万元(不含统收统支数据)。城乡居民参保人数312694人,参保率98.96%;行政事业单位参保575家,城镇职工参保人数45454人。此项指标得分7分。

3.产出时效(分值7分)

推进实施医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”;配合全省新医保系统上线,推进“医保15项贯标”工作,10月起邀请工程师到乡镇卫生院指导贯标并提供技术支持,做到医保新老数据无缝对接,确保群众看病结算不影响,待遇享受无差错;持续做好投诉咨询受理和服务,耐心细致做好政策解释,1-12月受理12345政府热线工单100件,提高群众对于医保服务的满意率;此项指标得分7分。

4.产出成本(分值19分)

1)在职人员控制率(4分)

2021县医疗保障局共有预算单位1个,编制人数24人。其中:公务员5人,全额补助事业编制19人;实有人数29人,其中:在职人数23人,退休人员6人。 综上,此项指标得分4分。

2“三公经费”控制率(5分)

2021年度部门“三公”经费预算安排18万元,实际支出16.42万元,“三公经费”控制率为91.22%

“三公经费”控制制度执行情况。2021年1月6#支付报销在上高县鼎味厨房饭店等公务接待招待费2770元,其中在上高县锦兴饭店接待浙江省客人缺少公务接待函;报销餐饮服务消费520元缺少公务接待函、接待审批单、接待消费清单。扣2分,此项指标得分3分。

3)公用经费控制率(分值5分)

2021年公用支出合计共18.6万元;但人均公用经费增加,扣1分。此项指标得分4分。

(2)预算支出标准执行率(分值5分)

上高县医保局2021年全年预算数为1360.79万元,实际执行数为1360.79万元,预算执行率为100%;此项指标得分5分。

上述部门产出指标得分36分。

(三)部门效益指标得分情况(分值10分)

1.经济效益(2分)。上高县医保基金收支运行情况良好。此项指标得2分。

2.社会效益(2分)。我县共有定点医药机构共341家,其中包括药店50家,医疗机构291家。为加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,截止12月25日,我局共检查医药机构341家,检查率达100%,处理308家,处理率达90%,全年主动曝光典型案例79例,要情案例5例,共追回医保基金491.07万元(其中包括开展定点医疗机构专项治理“回头看”,全县36家定点机构共核减医保基金4.9万元;对全县两定机构开展了“医保基金存量问题清零行动”,追回医保基金9.33万,并督促两定机构将所有问题整改到位;开展了定点医疗机构医保基金审计反馈问题依单自查自纠工作,发现并追回违规金额4.72万元;迎接了省、市飞行检查以及自己全覆盖检查,追回医保基金472.12万元)。此项指标得2分。

3.生态效益(2分)。在“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传月,深入开展医保普法、守法、执法教育活动,学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》,强化定点医药机构和参保人员法制意识;此项指标得2分。

4.可持续影响(2分)。医保局绩效目标实现的长效机制建设情况,医保局工作效率提升措施的创新社会发展所带来的直接或间接影响。此项指标得2分。

5.社会公众或服务对象满意度(2分)。管理部门、相关单位、社会公众或医保局的服务对象对医保局履职效果的满意程度88%。扣0.4分。得1.6分。

上述项目效益指标得分9.6分。

部门整体支出绩效评价总体得分为90.30分,评价等级为“”。

五、存在的问题及相关建议

(一)存在的问题

1.对医疗机构的违规行为处罚执行比较困难。对定点医药机构的处罚只能依据《协议》约定进行,处罚依据不足,力度不够大;加之智能化监管手段滞后,仅靠人工核查,并不能做到全面检查,精准度也不高,医药机构违规成本较低,违规行为屡查屡犯。

2.稽查队伍较为薄弱。我局监管稽查队伍多由兼职人员组成,人力严重不足,且面临的监管任务十分艰巨、繁重,缺乏专门的、专业的监管队伍,尤其是缺乏医疗监督、医学专业人才和专业稽核机构。

3. 村级门诊统筹开展不平衡。目前运行比较好的是贫困村和公有产权卫生室,村卫生室医生大多都是年龄偏大,不懂电脑操作,虽经多方、多次培训,门诊统筹业务正常开展仍然缓慢。

(二)主要问题及原因分析                                  

1)对于绩效评价的认识不够深入,把预算绩效简单等同于工作目标、工作考核和业务管理。

2)在绩效考评指标的设计上,部分特色指标缺乏数据支持和可行的分析测评,绩效指标体系有待完善。

(三)相关建议

1.进一步强化基金管理。一是坚持自查自纠与检查抽查相结合,以重复收费,超标准收费,挂床住院,串换药品等违规行为重点,持续做好打击欺诈骗保工作,维护医保基金安全,守好人民群众的“救命钱”、“看病钱”,不断规范定点医药机构服务行为。二是强化部门联动,加强与卫健、市监、公安等职能部门的协调沟通,健全医保基金综合监管协调机制和“一案多查”“一案多处”制度,提升综合监管效能,形成齐抓共管、联合惩戒的长效工作格局。

2.进一步推动医保改革发展。一是进一步推进支付方式改革。有序推进按病种分值(DIP)付费试点,推进紧密型县域医共体支付方式改革,引导医疗机构主动规范诊疗行为,初步形成总额预算基础上的多元复合支付方式。二是进一步抓好药品、耗材集中采购和医疗服务价格调整。全力推进国家、省谈判药品和高值耗材带量采购工作。

3.进一步抓规范优服务。推进医疗保障经办服务标准化建设,进一步完善管理制度、规范服务事项、优化业务流程、简化办事材料,营造事项最简、流程最优、材料最少、速度最快的医保经办服务环境。

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